정보게시판 게시판정보게시판 
낮병원의 기능 - 증상관리
2006-08-14 (월) 16:04
 
입원시킬 정도는 아니지만 증상이 심한 사람들은 약물 복용 여부를 확인하고, 자주 면담을 해야 하지만, 외래 치료만 할 경우에는 적절하게 평가하고 파악하기 힘들다.
낮병원에서는 초기에는 자주 면담하면서

- 증상을 철저하게 파악하고 (의사, 사회복지사, 간호사)

흔히 경험하는 것이 의사에게는 정확히 얘기를 하지 않고, 동료 환자나 사회복지사에게는 얘기를 비교적 더 솔직하게 하는 것이다. 그 이유는 의사에게 자기 경험을 얘기하면 ‘증상으로 받아들여서’ 약의 용량을 올리거나, 낮병원에서 빨리 퇴원을 시키지 않고 계속 다니게 하기 때문에 얘기를 할 수 없다는 것이다. 다만 자신의 경험을 누군가에게는 얘기하고 싶은 욕구도 있고, 동료환자에게는 경계를 하지 않기 때문에 무심결에 자기의 증상을 더 얘기하게 되는 것이다.

이런 경우에 의사도 환자의 얘기를 듣고 조심스럽게 대해주고, 약물 조정의 필요성에 대해서 환자의 경험(약을 안 먹어서 증상이 나빠졌을 때의)을 공유하면서 설득을 해야 한다. 하지만 어떤 경우에는 시간이 너무 늦을 때도 있고, 전혀 그런 얘기를 파악하지 못해서 입원을 했는데 왜 증상이 나빠졌는 지를 알지 못하고 그 환자를 다시 못 보는 경험도 한다. 따라서 다양한 치료진과 동료환자의 얘기를 통해서 중층적으로 증상 파악을 한다면 재발의 가능성을 낮출 수 있다.

두 번째는 환자가 각각의 상황에서 보이는 모습이 다르다는 것이다. 의사와 면담을 할 때에는 그런대로 잘 대답하고, 병적인 모습을 보이지 않지만 낮병원 생활을 하면서 여러 가지 모습을 보이면서 병적인 측면이 관찰되기도 한다.

사례1) 청결에 대한 강박증이 있어서 낮병원에서 밥을 먹을 수가 없었다. 식당이나 그릇에 대한 위생 상태를 믿을 수 없었기 때문이다.
사례2) 면담 시에는 너무 합리적으로 얘기를 하는데, 프로그램 시에는 진행자가 자기에게 (일부러) 불리하게 유도한다는 약간의 피해의식이 섞인 얘기를 하기도 했다.
사례3) 면담 시에는 큰 문제가 없었는데, 게임을 해서 지니까 너무 스트레스를 받고, 동료에게도 화를 내는 등의 대인관계에서 적응하기 힘든 모습을 보였다.
사례4) 남자 의사를 대할 때는 전혀 어려움이 없는데, 예쁜 여자 실습생이나 자원봉사자가 오면 너무 의식을 해서 아무 것도 하지 못하고, 집으로 가려고만 한다.

위와 같이 여러 가지 상황에서 접하다 보면 단순히 외래에서 한달에 한 두 번, 그것도 10 분 정도 면담을 받는 것과는 비교할 수 없을 정도로 다양한 상황에서 환자를 평가하고, 이해할 수 있다.

- 약물복용에 대한 교육, 확인 여부를 가족들과 의사소통하여 관리하고
약을 잘 먹는 것을 약물 순응도라고 하는데, 정신분열병이나 조울증은 약물순응도가 낮은 편이다. 그에 대한 이유는 병에 대한 인식부족, 약에 대한 거부감, 만성적으로 약물복용을 하면서 주의력이 감소됨, 아래의 약물 부작용 등이 있다. 요즘에는 약물의 효과가 좋아져서 약물복용만 잘 해도 어느 정도의 증상조절 상태는 유지할 수 있지만 문제는 약물을 꾸준히 잘 복용하게 만드는 것이다.
이를 위해서 여러 가지 방법을 동원한다.

방법 1) 가족의 협조를 얻어서 가족이 약물 복용시 지켜보게 한다.
방법 2) 가족도 어려워 하지 않으면 잠자는 약을 제외하고는 매일 낮병원에 와서 치료자가 보는 가운데 약을 먹게 한다.
방법 3) 설득 만으로 되지 않을 경우에는 행동치료적인 방법을 이용하여, 약물 복용 시에 용돈을 받을 수 있도록 한다.
방법 4) 환자의 상태에 따라 약물의 종류를 줄이고, 고용량 약물을 사용하여 개수를 줄이고(2mg 짜리 약물 5개 대신 10mg 짜리 1개 식으로), 횟수도 줄인다.
방법 5) 뱉어내는 식으로 약에 대한 저항을 강하게 보이는 사람은 입에 녹는 약물(약간 더 고가임)을 쓰거나, 한달에 한번 정도 맞으면 되는 주사약을 쓴다.

- 부작용이나 증상 호전의 정도를 파악하여 적절한 용량의 약물만을 투여함으로써 입원을 막고, 증상 호전을 시킬 수 있다.

약물 순응도에 매우 큰 영향을 미치는 것이 약물의 부작용이다. 그런데 항정신병 약물은 다른 약물에 비해서 부작용이 많은 편이고, 효과보다 먼저 나타나는 경우가 많다. 90년 대 이후로 개발되어 시판되는 약물들은 예전 약물에 비해서 비교적 효과나 부작용이 적은 편이지만 아직도 부작용은 심각한 문제라고 할 수 있다.
부작용이 더욱 문제가 되는 환자들은 아직 의심하는 증상(피해망상)이 남아 있거나, 의사와의 신뢰관계가 미처 생기지 않은 환자들이다. 여기서 신뢰관계는 단순히 피해의식 때문에 그 선의를 의심하는 것이 아니라 ‘내 증상을 잘 모를 것이다’, ‘의사들은 무조건 (불필요할 수도 있는) 약만 처방한다’는 식의 약간은 현실적인 측면이 개입된 불신인 경우가 많다. 부작용에 대한 대처는

대처 1) 약물 복용이나 부작용의 과거력에 대해서 철저히 조사한다. 과거에 심하게 나타났던 부작용이 다시 나타날 가능성이 많다.
대처 2) 부작용에 대해서도 자세히 설명한다.
부작용은 모르고 경험하면, 공포스런 경험일 수도 있다. 자기는 “남이 조금 의식되어서 왔는데 치료 약물을 복용하니 몸이 마루타처럼 굳어 버렸다”는 식으로 느낄 수 있다. 그러면 이 되는 것이 아닌가하는 두려움에 휩싸일 수 있고, 치료 초기에 그런 경험을 하면 약물 복용에 많은 어려움이 뒤따른다.  

대처 3) 자주 면담하면서 부작용이 나타나는 지의 여부를 확인하고 만약 그럴 경우, 약물 조정(부작용의 원인되는 약물을 줄이거나 다른 약물로 바꾸거나, 아니면 보조약제를 투여한다)을 해준다.
부작용이 나타난다 하더라도 미리 교육이 되어 있고, 의사가 그에 대해서 잘 알고 있다는 것을 보여주고, 적절히 대처하려는 모습을 보여주면 순응도가 더 높아진다.